新規加入申込み/資料請求フォーム(ケーブルテレビサービス)

【1】〜【3】の各項目をご入力・ご選択の上、最下部の「内容確認」ボタンを押して下さい。
★印の項目は、必ず入力(または選択)下さい。

※別途ご契約書にご記入・ご捺印いただく必要があります。
必ず約款をお読みになった上で、お申込み下さい。
※このフォームは、新規ご加入お申込みまたは資料請求の受付専用フォームです。
  ページ最下部のご注意事項をよくお読みの上お申込み下さい。

【1】お申込み内容 新規ご加入のお申込み、または資料請求の内容をご選択下さい。
 
■放送サービス RCC TVデジタルサービスの料金など詳細はこちらをご覧下さい。
RCC TVデジタルサービス(※3)
 
【2】希望内容
★ひとつご選択下さい
 
【3】お客様のご連絡先など
※半角カタカナは、使用しないで下さい。数字は、半角でお願い致します。
※弊社では、このフォームでご入力いただきましたお客様の個人情報は、お申込み及び資料請求、ご加入後の弊社サービスご提供関係以外の目的で
 利用致しません。
※メールアドレスは正確にご入力下さい。本フォームにて受付後、お申込みいただきましたお客様のメールアドレスに、受付確認メールを自動返信いたし
  ます。自動返信メールが到着しない場合は、お手数ですが、(0280-32-4747 受付時間9:00〜18:00)までご連絡下さい。
お名前 ★ (全角入力) 例:りば 太郎
フリガナ (全角カタカナ入力)
性別
年齢
お電話番号  - - (半角数字) 例:0280-32-47xx
昼間連絡先(※1) - -  (半角数字) 例090-1234-56xx



ご連絡先がお勤め先の場合、下記に入力下さい。
会社名等 
部署名  
メールアドレス  (半角英数字入力)
※受付メールを自動返信致します。メールアドレスは正確にご入力下さい。
メールアドレス
(確認用)

※入力間違いを防ぐためにコピーペーストをしないで下さい。
ご住所 
設置場所のご住所 

町名・丁目・番地    (数字は半角入力)
マンション・アパート名等 (数字は半角入力、半角カタカナ不可)
お部屋番号      (半角英数字など)
ご住居形態 (※2)
送付資料や導入費用が異なりますので
必ずチェック下さい

 




集合住宅にお住まいの方は下記を必ずご選択下さい。
建物の階数:
世帯数:
所有物件に導入検討


現在、新築戸建てを建築予定(または建築中)などで、上記住所(設置場所)とお住まいが異なる場合。
現住所:
新居へのお引越し予定日:
接続テレビ数
  (半角入力)
※宅内に接続されているテレビの台数をご記入下さい。
ブースター
※宅内にブースター(テレビの電波を増幅する装置)があるかご記入下さい。
ご連絡事項
(ご自由にどうぞ)

 
ご入力内容をご確認の上『送信内容確認』ボタンをクリック下さい。

【ご注意事項】
弊社にご加入の際は、別途ご契約書にご記入・ご捺印いただく必要があります。
このフォームは、新規ご加入のお申込みまたは、資料請求となります。

このフォームにてお申込み後、技術的な理由(弊社ケーブルの引込み不可等)により、ご加入いただけない場合がありますので、予めご了承下さい。

※1:ご加入お申込みの場合は、弊社担当者より工事日の調整などのご連絡をさせていただく場合に必要ですので、ご記入下さい。
※2:送付資料等が異なりますので、必ずチェックして下さい。
※3:デジタル多チャンネルコースのRCC TVデジタル放送サービスには、初期費用が別途かかります。

■入力フォームについて
 当サイトではお客様のプライバシー保護のためにSSL(SecureSocketLayer)を利用して います。SSL稼動中はブラウザ画面下部、または上部に鍵のかかったマークが表示され、URLが 「https://ssl.rcctv.jp/」で始まるアドレスに変わります。


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