新規加入申込み/資料請求フォーム(光ネクスト&Bフレッツ&フレッツADSLインターネットサービス)

【1】〜【5】の各項目をご入力・ご選択の上、最下部の「内容確認」ボタンを押して下さい。
★印の項目は、必ず入力(または選択)下さい。

※別途ご契約書にご記入・ご捺印いただく必要があります。
必ず約款をお読みになった上で、お申込み下さい。
※弊社ご利用可能エリアは、NTT東日本エリアになります。
※光ネクスト、Bフレッツ及びフレッツADSLは、NTTの商品です。ご利用上の注意をお読みになった上で、お申込み下さい。
<光ネクスト提供条件Bフレッツ提供条件フレッツADSL提供条件>
※このフォームは、新規ご加入お申込みまたは資料請求の受付専用フォームです。
  ページ最下部のご注意事項をよくお読みの上お申込み下さい。

【1】お申込み内容 新規ご加入のお申込み、または資料請求の内容をご選択下さい。
 
■インターネットサービス Bフレッツ&フレッツADSLインターネットサービスの料金など詳細はこちらをご覧下さい。
Bフレッツ&フレッツADSL
インターネットサービス(※2)
 
【2】希望内容
★ひとつご選択下さい
 
【3】お客様のご連絡先など
※半角カタカナは、使用しないで下さい。数字は、半角でお願い致します。
※弊社では、このフォームでご入力いただきましたお客様の個人情報は、お申込み及び資料請求、ご加入後の弊社サービスご提供関係以外の目的で
 利用致しません。
※メールアドレスは正確にご入力下さい。本フォームにて受付後、お申込みいただきましたお客様のメールアドレスに、受付確認メールを自動返信いたし
  ます。自動返信メールが到着しない場合は、お手数ですが、(0280-32-4747 受付時間9:00〜18:00)までご連絡下さい。
お名前(お申込者名) ★ (全角入力) 例:りば 太郎
フリガナ (全角カタカナ入力)
お電話番号  - - (半角数字) 例:0280-32-47xx
昼間連絡先(※1) - -  (半角数字) 例090-1234-56xx



ご連絡先がお勤め先の場合、下記に入力下さい。
会社名等 
部署名  
メールアドレス  (半角英数字入力)
※受付メールを自動返信致します。メールアドレスは正確にご入力下さい。
メールアドレス
(確認用)

※入力間違いを防ぐためにコピーペーストをしないで下さい。
ご住所 
設置場所のご住所 
都道県名        
区市郡名    (数字は半角入力)
市町村名    (数字は半角入力)
マンション・アパート名等 (数字は半角入力、半角カタカナ不可)
お部屋番号      (半角英数字など)
ご連絡事項
(ご自由にどうぞ)

 
【4】希望メールアドレス

※新規加入契約のお客様は、必ずご入力下さい。

メールアドレスの登録を希望するメールアカウントを3文字〜16文字(半角)で入力下さい。
<使用可能な文字>
  英 字:abcdefghijklmnopqrstuvwxyz (英小文字のみ)
  数 字:0123456789
  記 号:「 - 」(ハイフン)、「 _ 」 (アンダースコア)、「 . 」(ピリオド)
<ご注意> 登録できない例
  記号は、末尾に使用できません。例:taro.@rcctv.jp
  記号は、連続で使用できません。例:ta..ro@rcctv.jp
  先頭文字は、必ず英小文字にして下さい。例:1.taro@rcctv.jp
  「 & 」(アンド)などの特殊記号は使用できません。例:taro&1@rcctv.jp
メールアドレス@ メールアドレスA
第1希望 @rcctv.jp
第2希望 @rcctv.jp
第3希望 @rcctv.jp
※ご希望するメールアドレスをご入力下さい。

第1希望 @rcctv.jp
第2希望 @rcctv.jp
第3希望 @rcctv.jp
※ご希望するメールアドレスをご入力下さい。
※ウィルスチェック料が、月額50円かかります。
メールアドレスB メールアドレスC
第1希望 @rcctv.jp
第2希望 @rcctv.jp
第3希望 @rcctv.jp
※ご希望するメールアドレスをご入力下さい。
※ウィルスチェック料が、月額50円かかります。
第1希望 @rcctv.jp
第2希望 @rcctv.jp
第3希望 @rcctv.jp
※ご希望するメールアドレスをご入力下さい。
※ウィルスチェック料が、月額50円かかります。
 
【5】Bフレッツ&フレッツADSL代行申込み
NTT東日本への
フレッツシリーズのお申込
既に申込み済みまたは工事済み RCC利用開始希望日:
RCC経由で申し込む

工事ご案内希望日:
※土・日・祝を除く、午前9時〜午後5時まで
※「RCC経由で申し込む」のお客様は、必ず下記をご入力下さい。
電話契約者名 ★ (全角入力) 例:りば 太郎
フリガナ (全角カタカナ入力)
希望のサービス ★
サービスをご利用いただく
電話番号 
- - (半角数字) 例:0280-32-47xx
昼間連絡先(※1) - -  (半角数字) 例090-1234-56xx



ご連絡先がお勤め先の場合、下記に入力下さい。
会社名等 
部署名  
ご住所 
設置場所のご住所 
都道県名  
区市郡名   (数字は半角入力)
町村名    (数字は半角入力)
マンション・アパート名等 (数字は半角入力、半角カタカナ不可)
お部屋番号      (半角英数字など)
ONU・モデム・TAのご利用方法  NTTレンタル
NTTお買取
お客様でご用意
設置・設定作業  自分で行う
現在の回線
※ADSLをご希望の場合
その他
(ご自由にどうぞ)

 
 
ご入力内容をご確認の上『送信内容確認』ボタンをクリック下さい。
【ご注意事項】
弊社にご加入の際は、別途ご契約書にご記入・ご捺印いただく必要があります。
このフォームは、新規ご加入のお申込みまたは、資料請求となります。

このフォームにてお申込み後、技術的な理由により、ご加入いただけない場合がありますので、予めご了承下さい。

※1:ご加入お申込みの場合は、弊社担当者より工事日の調整などのご連絡をさせていただく場合に必要ですので、ご記入下さい。
※2:本サービスは、ベストエフォート型です。通信速度を保証するものではありません。

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